• TESTIMONIANZE

LA COMUNITA' OSPEDALIERA IN TEMPO DI COVID-19 TESTIMONIANZE

LA SINDROME post-UTI del COVID19

 200619 Marcos rios

 

 

 

  

Autore: Marcos Ríos Lago, Coordinatore dell’Unità  Danno Cerebrale dell’Ospedale Beata Maria Anna (Madrid)

 
La sindrome post-UTI del COVID19 – Marcos Ríos Lago, Coordinatore dell’Unità  Danno Cerebrale dell’Ospedale Beata Maria Anna (Madrid)

 


Il ricovero in unità di terapia intensiva (UTI) salva sempre più vite. I progressi nelle conoscenze mediche e nella tecnologia disponibile nei nostri servizi consentono la sopravvivenza di molte persone.
Tuttavia questo ricovero non è privo di difficoltà. Tra queste, possiamo evidenziare quelle raggruppati sotto la cosiddetta sindrome da terapia intensiva post cure intensive(PICS, dall’inglese Post Intensive Care Syndrome), descritta per la prima volta nel 2012 (Needham et al., 2012). I lunghi ricoveri in terapia intensiva che molti pazienti hanno dovuto subire a causa della pandemia di Covid-19 hanno portato all’osservazione i bisogni di riabilitazione di quanti presentano la cosiddetta sindrome post-UTI.

La PICS è caratterizzata dalla comparsa di difficoltà fisiche (dolore, debolezza, ecc.); disturbi cognitivi (difficoltà di attenzione, memoria e elaborazione lenta delle informazioni) e problemi emotivi (come ansia, umore depresso, possibile aspetto di stress post-traumatico). Queste difficoltà possono verificarsi durante la permanenza in terapia intensiva, dopo la dimissione e, in molti casi, a medio e lungo termine dopo il ricovero.

Secondo Ohtake et al. (2018), durante il primo anno dopo il ricovero in terapia intensiva, questi pazienti presentano difficoltà raccolte nei tre settori dell'International Classification of Functioning (CIF), che comprendono alterazioni nelle funzioni e strutture fisiche, limitazioni nell'attività e limitazioni nella partecipazione. Ciò implica gravi difficoltà nello svolgimento delle attività basiche e strumentali della vita quotidiana, nonché difficoltà nel tornare a portare avanti o mantenere un lavoro, influenzando la qualità della vita e il ritorno alle normali attività.


Alterazioni fisiche
Da un punto di vista fisico, Lane-Fall et al. (2018) sottolineano che la debolezza muscolare è molto frequente. Questa è più pronunciata quanto più a lungo si è stati in terapia intensiva e tende a influenzare i muscoli scheletrici più dei muscoli lisci. Inoltre, questa debolezza si osserva anche nella muscolatura orofaringea, che sembra essere correlata ai problemi di disfagia che si osservano. La situazione della ventilazione meccanica e la possibilità di una tracheostomia sono anche correlate a queste difficoltà di deglutizione.

Pertanto le alterazioni più frequenti di tipo fisico sono:
debolezza muscolare
perdita di massa muscolare, generalmente simmetricamente nei due lati del corpo
difficoltà a camminare
bassa tolleranza all'esercizio
deterioramento respiratorio
problemi di deglutizione

Alterazioni cognitive
Per quanto riguarda le prestazioni cognitive, al momento della dimissione dall'UTI, le alterazioni cognitive possono interessare il 70-100% dei pazienti. Un anno dopo, tra il 46-80% soffre ancora di questa riduzione delle prestazioni e il 20% mantiene queste difficoltà 5 anni dopo il ricovero in terapia intensiva (Sheehy et al., 2020). Una delle possibili cause di deterioramento persistente dopo il ricovero potrebbe essere l'ipoglicemia, l'iperglicemia o le fluttuazioni del glucosio sierico durante questo periodo, secondo Inoue et al. (2019). Lo studio indica anche l'influenza della presenza di delirio e stress acuto durante il ricovero in ospedale.

Tutte le componenti della cognizione possono essere influenzate in misura maggiore o minore, ma spiccano le difficoltà dell'attenzione, le alterazioni delle capacità visuospaziali, la memoria (compresa la memoria di lavoro) e le funzioni esecutive. Esiste una grande variabilità tra i pazienti, che richiederebbe la valutazione specifica di ogni persona (Sheehy et al., 2020). Questa valutazione deve considerare quale sia l'impatto sulla vita quotidiana e sulla qualità della vita delle possibili difficoltà che l'individuo presenta.

Alcuni autori segnalano che tre mesi dopo essere stati dimessi dall'UTI, il 40% dei pazienti mostra una prestazione cognitiva equivalente a quella di un paziente che ha subito una lesione cerebrale traumatica moderata e il 26% dei pazienti mostra prestazioni simili a quelle di una persona con diagnosi di Alzheimer lieve. Inoltre, questa bassa prestazione persiste frequentemente 12 mesi dopo la dimissione, mantenendo tra il 34 e il 24% delle prestazioni equivalenti dei pazienti. Queste alterazioni si sono verificate in tutte le fasce d'età (Pandharipande et al., 2013; Sheehy et al. 2020) e possono essere sia nuove che presenti sotto forma di un aggravamento di caratteristiche e difficoltà preesistenti.
Va notato che da un punto di vista riabilitativo, le difficoltà di orientamento, attenzione, memoria e velocità di elaborazione hanno mostrato una buona risposta ai programmi di stimolazione cognitiva. Mentre i cambiamenti nelle funzioni esecutive richiedano programmi di intervento più complessi (Lane-Fall et al. 2016).

Pertanto, riassumendo, si può segnalare che le alterazioni cognitive più frequenti sono:
disturbi della memoria
problemi di attenzione
elaborazione lenta delle informazioni
delirio
stati confusionali
presenza di allucinazioni
disturbi delle funzioni esecutive

Alterazioni emotive
La maggior parte dei pazienti riferisce di aver subito un'esperienza di grave interruzione della vita quotidiana, in cui compaiono sintomi emotivi molto intensi per i quali non erano preparati. Inoltre, va notato che questa non è una situazione immaginata. Al contrario, la paura è intensa e reale. Alcune reazioni possono essere associate alla correlazione fisiologica della sedazione o della ventilazione meccanica, aumentando il livello di catecolamine e quindi ansia, agitazione e persino una sensazione di terrore. Se a questo si aggiungono possibili limiti di movimento (a volte limitati proprio per la sicurezza del paziente), questi sentimenti possono aumentare. Pertanto, e con l'obiettivo di ridurre al minimo l'impatto del ricovero in terapia intensiva, vengono presi in considerazione miglioramenti dei protocolli, come una migliore gestione della sedazione (si propende per la sedazione intermittente o minima).

Dopo il ricovero in terapia intensiva, sono stati descritti effetti emotivi avversi. Depressione (30%), ansia (70%) e disturbo post traumatico da stress (PTSD; 10-50% dei casi) sono le principali malattie mentali associate alla PICS. Anche due anni dopo il ricovero, alcuni pazienti mostrano PTSD (22% -24%), depressione (26% -33%) e ansia generalizzata (38% -44%) (Sheehy et al., 2020). Può anche essere comune rivivere le immagini dell’UTI sotto forma di ricordi intrusivi, terrori notturni o incubi, anche dopo la dimissione. La diffusa convinzione che i pazienti non ricordino cosa è successo in terapia intensiva non sembra essere vera, poiché fino all'88% di queste persone presenta questi ricordi sgradevoli. Tutto ciò implica una grave riduzione della qualità della vita, un peggioramento del funzionamento quotidiano, un tempo di invalidità più lungo e un aumento dei costi delle cure mediche.

La presenza dei disturbi del sonno può anche essere segnalata come rilevante. A volte la conseguenza è l'alterazione dei normali cicli di sonno e veglia e può essere uno dei primi segni che indicano la presenza di una PICS.

Infine, il disturbo post-traumatico da stress merita una menzione specifica poiché colpisce tra il 10 e il 39% dei pazienti dopo la terapia intensiva. Forse è il sintomo meglio identificato e studiato di quelli presentati nella PICS. Esso può apparire dopo un evento minaccioso o una percezione di mancanza di sicurezza. Il problema principale del TEPT è la possibilità di persistenza dei sintomi a lungo termine (anche 14 anni dopo l'evento traumatico). Per questo motivo, è importante identificarlo e istruire il paziente sulle strategie di gestione e di risoluzione che minimizzano l'impatto di questa situazione.

Tra i fattori di rischio per la comparsa di queste difficoltà vi sono l'esistenza di precedenti malattie psichiatriche, la comparsa di sintomi durante il periodo di ricovero in ospedale, l'essere giovani, donne, non avere un lavoro, consumare alcolici e l'uso di sedazione con oppiacei durante periodo UTI (Inoue et al., 2019; Sheehy et al., 2020).

Riassumendo le alterazioni emotive più frequenti sono:
depressione
anedonia
ansia
stress post traumatico (PTSD)
disturbi del sonno

Altre forme specifiche: famiglie e pazienti in età pediatrica
Questa situazione non è esclusiva degli adulti, sono state descritte due forme specifiche di PICS: PICS-f, applicabile alle famiglie dei pazienti, e PICS-p, specifico per l'età pediatrica.

Da un lato, la comparsa di difficoltà anche in famiglia (PICS-f) implica ansia (70%), depressione (35%), stress post-traumatico (35%) e altri problemi come affaticamento, aumento dei comportamenti a rischio, problemi con disturbi del sonno o dell'alimentazione. Questi possono anche essere persistenti e prolungarsi oltre l'anno (Inoue et al., 2019; Torres et al., 2017). Torres et al. (2017) trovano anche che la cura di un paziente post-critico influenza i piani di vita, le relazioni sociali, le prestazioni professionali e può favorire la comparsa di conflitti familiari. Alcune di queste difficoltà non si manifestano improvvisamente nella fase acuta, ma sviluppano e acquisiscono progressivamente un carattere clinicamente rilevante durante le prime settimane o mesi dopo la dimissione dall'UTI, che può anche essere associata a un difficoltà a gestire nuovi ruoli di caregiver (Sheehy et al., 2020)

Recentemente, nel 2018, è stata anche descritta una PICS pediatrica (PICS-p). La sindrome post-UTI nei bambini e nelle bambine è molto simile a quella presentata dagli adulti, ma implica una maggiore comprensione dell'impatto delle difficoltà nelle diverse fasce di età. Pertanto, è necessario ottimizzare le procedure di valutazione e rilevazione che consentano l'attuazione di programmi di intervento che siano anche specifici.

Interesse per il trattamento post-UTI e possibilità di riabilitazione
Considerando l'elevata prevalenza di questi disturbi, sembra ragionevole che tutti i pazienti sottoposti a ricovero in terapia intensiva siano valutati allo scopo di escludere la presenza di una qualsiasi delle difficoltà descritte. Al rilevamento di alterazioni, è possibile avviare un programma di riabilitazione per ripristinare le funzioni interessate e, in ogni caso, ridurre al minimo l'impatto delle difficoltà rilevate. Esistono opzioni terapeutiche per ciascuno dei problemi descritti che hanno mostrato efficacia in altri tipi di pazienti (ictus, TCE, ecc.).

Questo approccio deve essere multidisciplinare.
Dopo la valutazione e il potenziale rilevamento dei sintomi, sarà necessario un follow-up che prevede una revisione fisica e psicologica, cognitiva e del funzionamento familiare. L'inizio del trattamento psicologico o psichiatrico deve essere avviato il più presto possibile dopo la dimissione se vengono rilevati sintomi nel paziente.
Sembra chiaro che l'inizio precoce di un processo di riabilitazione migliora le prestazioni fisiche a breve termine (Fuke et al., 2017). Alcuni interventi hanno anche ridotto la probabilità di comparsa di PTSD, come la “semplice” preparazione di un diario durante il ricovero (preparato dal team infermieristico e dalla famiglia, registrando quotidianamente ciò che è accaduto durante la degenza in terapia intensiva, con un linguaggio semplice e con fotografie che lo illustrano -Fuke et al., 2017-).
Altri autori propongono l'integrazione di un professionista della neuropsicologia nel team UTI (Dodd et al., 2018). Tuttavia, non è così chiaro che l'attenzione immediata, se limitata alle fasi della terapia intensiva, serve a ridurre al minimo l'impatto a medio e lungo termine, per cui forse possono essere necessari processi di riabilitazione post-dimissione. In questo senso, il lavoro con i neuropsicologi durante la fase post-acuta e nel follow-up a medio e lungo termine ha mostrato alti livelli di soddisfazione delle persone e dei familiari colpiti, migliorando l'assistenza e il benessere (Dodd et al., 2018). Per Merbitz et al. (2016) è importante comprendere la complessità della situazione post-terapia intensiva e intervenire sia sui deficit (cercando di ripristinare le prestazioni precedenti) sia su questioni di natura emotiva e relazionale (ruoli, famiglia, ecc.), nonché nell’ambiente familiare.
Considerazioni finali
Tutti i disturbi fisici, cognitivi ed emotivi descritti sono profondi e duraturi. L'impatto può essere molto elevato e generare conseguenze incompatibili con un'adeguata vita sociale, familiare e lavorativa.
Durante le fasi iniziali del ricovero in terapia intensiva, la letteratura attuale mostra i tentativi di ottimizzare le procedure di cura del paziente, riduzione del dolore, gestione della sedazione, ottimizzazione dei suoni e delle luci delle apparecchiature di monitoraggio del paziente, inclusione della fisioterapia e del trattamento cognitivo, nonché un aumento dei tempi di accompagnamento da parte delle famiglie.

Tuttavia, queste procedure non sono generalizzate ed è necessario monitorare e prendersi cura di queste persone dopo la dimissione dall'UTI. Esiste un'opportunità chiaramente identificata per soddisfare i bisogni di assistenza dei pazienti con PICS, ma è importante che vengano identificati, valutati e avviati trattamenti multidisciplinari che non si concentrano su un singolo aspetto della sindrome, che va dalle componenti più fisiche al bisogno di ascolto e di comprensione.

Infine, PICS è stato recentemente rilevato (2012), ma è diventato particolarmente importante nelle ultime settimane, quando il numero di ricoveri in terapia intensiva è stato aumentato dalla pandemia di Covid-19. Sebbene le difficoltà associate a Covid-19 meritino un articolo specifico, è possibile sottolineare che molte delle alterazioni qui descritte sono state anche osservate come sintomi e disturbi presenti dopo un ricovero per Covid-19. Questa malattia è attualmente oggetto di ricerche approfondite e avremo sicuramente descrizioni dettagliate che la caratterizzano. Anche se è molto possibile che, in quei pazienti ospedalizzati, vi sia la presenza di difficoltà associate alla PICS che dobbiamo considerare.




Referimenti
– Beusekom et al. (2016). Reported burden on informal caregivers of ICU survivors: A literature review. Crit Care, 20: 16
– Cameron et al. (2016). RECOVER Program Investigators (Phase 1: towards RECOVER); Canadian Critical Care Trials Group. One-Year Outcomes in Caregivers of Critically Ill Patients. N Engl J Med, 374: 1831-1841
– Dodd et al., (2018). Optimizing Neurocritical Care Follow-Up Through the Integration of Neuropsychology. Pediatr Neurol. 89: 58‐62
– Fuke et al., (2018). Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 8(5):e019998.
– Harvey y Davidson (2016). Postintensive care syndrome: right care, right now and later. Crit Care Med. 44: 381–5.
– Inoue et al. (2019). Post-intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Medicine & Surgery, 6: 233–246
– Lane-Fall et al. (2018). The Lifetime Effects of Injury: Postintensive Care Syndrome and Posttraumatic Stress Disorder. Anesthesiology Clin. 18: 1932-2275
– Martín Delgado y García de Lorenzo y Mateos (2017). Sobrevivir a las unidades de cuidados intensivos mirando a través de los ojos de la familia. Medicina Intensiva. 41: 451-453
– Merbitz et al. (2016). After critical care: Challenges in the transition to inpatient rehabilitation. Rehabil Psychol. 61: 186‐200.
– Needham et al. (2012). Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: Report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med, 40: 502-509
– Ohtake et al. (2018). Physical Impairments Associated With Post-Intensive Care Syndrome: Systematic Review Based on the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health Framework. Phys Ther. 98:631‐645.
– Torres et al. (2017). The impact of the patient’s post intensive care syndrome components on caregiver’s burden. Med Intensiva. S0210-5691(17)30004-9.

 

 

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